Ból przedniego przedziału stawu kolanowego – Patellofemoral pain syndrome (PFPS)

Dwa słowa o PFPS

Ból przedniej części stawu kolanowego to jedna z najczęstszych dolegliwość z jaką spotykają się w swoich gabinetach fizjoterapeuci i ortopedzi. Wśród sportowców objawy bólu przedniej części stawu kolanowego są najczęściej wynikiem zmian przeciążeniowych więzadła rzepki i konfliktu rzepkowo-udowego. PFPS może być powiązany z dysfunkcjami fałdu maziówkowego, uwięźnięciem ciała tłuszczowego, zapaleniem kaletki nadrzepkowej, podrzepkowej, przeciążeniem ścięgna mięśnia czworogłowego uda, czy niestabilnością stawu rzepkowo-udowego.

PFPS u osób aktywnych może stanowić od 20% do 40% wszystkich problemów z kolanem
PFPS dotyka częściej kobiet niż mężczyzn w stosunku 2:1
Przy PFPS ćwiczenia są najczęściej wybieraną metodą leczenia zachowawczego, skupiającą się na rehabilitacji mięśnia czworogłowego uda

Przyczyny dolegliwości

Powody bólu przedniego przedziału stawu kolanowego są wieloprzyczynowe dotyczące między innymi zaburzenia osi (kinematyki) rzepki oraz dysfunkcji mechanizmu wyprostnego stawu kolanowego. Dzisiaj zajmiemy się drugą z powyższych przyczyn - dysfunkcją aparatu wyprostnego.

Mięsień czworogłowy uda jest głównym prostownikiem stawu kolanowego. Składa się z 4 głów: mięsień prosty uda, mięsień obszerny pośredni, mięsień obszerny boczny, mięsień obszerny przyśrodkowy. Przy zmienionych wzorcach ruchowych często ta właśnie grupa ulega przeciążeniom i wpływa degeneracyjnie na przednią ścianę stawu kolanowego. Pacjent “zastępuje” wtedy pracą tego mięśnia, pracę mięśni pośladkowych. Jest to niezgodne z prawidłową biomechaniką pracy kończyny dolnej. Mięsień czworogłowy kontroluje również ruch rzepki w stawie rzepkowo-udowym, zapewniając prawidłowe ustawienie wyjściowe w statyce oraz prawidłowy ruch tego elementu. Oprócz mięśnia czworogłowego warto sprawdzić także napięcie na TFL i paśmie biodrowo - piszczelowym, które również uczestniczy w wyproście w stawie kolanowym i ma wpływ na jego ustawienie w przestrzeni.

Następstwa nadaktywności/przykurczu mięśnia czworogłowego

zwiększenie siły kompresujących rzepkę z powierzchnią stawową kości udowej
boczne przesunięcie rzepki, lateralizacja (zwiększenie siły kompresujących rzepkę z powierzchnią stawową kości udowej po stronie bocznej) – przy niezrównoważonym napięciu VL, a VMO
wysokie ustawienie rzepki (patella alta)

Wszystkie wyżej patobiomechanizmy sprzyjają wystąpieniu bólu w przednim przedziale stawu kolanowego. Warto także zapoznać się z dostępnymi badaniami radiologicznymi, które pozwolą wykluczyć inne elementy, które mogą powodować PFPS.

Jak pozbyć się bólu?

mobilizuj mięsień czworogłowy (couch stretch)
aktywuj antagonistów prostowniki biodra (mięśnie pośladków - hip hinge)
zmień wzorce na dominację ruchu w biodrze

Couch stretch

Poprawne wykonanie tego ćwiczenia rozluźnia/rozciąga przednią ścianę uda, bez wpływu na długość więzadła rzepki.

Wykonanie:

kończyna dolna mobilizowana jest oparta o ścianę/krzesło/kanapę
staw biodrowy tej kończyny powinien znajdować się w wyproście
druga kończyna dolna zgięta w stawie biodrowym i kolanowym do 90 stopni
ćwiczący w trakcie wykonania ćwiczenia prostuje tułów i napina powłoki brzuszne.
odczucia pacjenta nie powinny przekraczać 5 w skali VAS ze względu na stretch reflex

Najczęstsze błędy:

ustawienie kończyny rozciąganej zgiętej w stawie biodrowym.
brak aktywacji mięśni brzucha
przekroczenie 5 w skali VAS

Hip hinge

To popularne ćwiczenie pozwala na aktywację pośladka poprzez uruchomienie systemu dominacji stawu biodrowego.

Wykonanie:

ćwiczący stoi na jednej nodze
wykonuje ruch “cofnięcia” bioder, beż pchnięcia stawów kolanowych w przód.
w całym zakresie wykonania ćwiczenia osoba ćwicząca powinna kontrolować tułów poprzez odpowiednie napięcie brzucha oraz utrzymywać podudzie prostopadle do podłoża

Najczęstsze błędy:

brak kontroli motorycznej tułowia, co skutkuje przeciążeniem mięśni grzbietu
pchnięcie kolan w przód co zmienia wzorzec ruchu na dominację mięśnia czworogłowego - wyłącza to pośladek a uruchamia mięsień czworogłowy

Zmiana wzorca (wejście na schodek)

Wykonanie:

ćwiczący wchodząc na schodek powinien pochylić tułów w przó∂, aktywując tym pośladki.
wejście powinno nastąpić poprzez pchnięcie stawu biodrowego nad staw kolanowy co jest wyznacznikiem uzyskania wzorca dominacji stawu biodrowego

Najczęstsze błędy:

utrzymanie tułowia w pionie, co wyklucza aktywację pośladków
pchnięcie kolana w przód w nodze wykrocznej co powoduje odwrócenie wzorca ruchowego i przeciążenie przedniego przedziału stawu kolanowego

Literatura:

Bump JM, Lewis L. Patellofemoral Syndrome. 2020 May 24. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 32491589.
Freddolini M, Placella G, Gervasi GL, Morello S, Cerulli G. Quadriceps muscles activity during gait: comparison between PFPS subjects and healthy control. Musculoskelet Surg. 2017 Aug;101(2):181-187. doi: 10.1007/s12306-017-0469-9. Epub 2017 Feb 23. PMID: 28233257.
Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC. Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician. 2019 Jan 15;99(2):88-94. PMID: 30633480.
Mellinger S, Neurohr GA. Evidence based treatment options for common knee injuries in runners. Ann Transl Med. 2019 Oct;7(Suppl 7):S249. doi: 10.21037/atm.2019.04.08. PMID: 31728373; PMCID: PMC6829001.
Petersen W, Rembitzki I, Liebau C. Patellofemoral pain in athletes. Open Access J Sports Med. 2017 Jun 12;8:143-154. doi: 10.2147/OAJSM.S133406. PMID: 28652829; PMCID: PMC5476763.
Villafañe JH, Bissolotti L, La Touche R, Pedersini P, Negrini S. Effect of muscle strengthening on perceived pain and static knee angles in young subjects with patellofemoral pain syndrome. J Exerc Rehabil. 2019 Jun 30;15(3):454-459. doi: 10.12965/jer.1938224.112. PMID: 31316941;